건강보험 본인부담상한제는 중증질환이나 오랜 질병으로 발생하는 고액의 의료비 부담을 덜어주기 위해 마련된 제도입니다. 일정 금액을 초과하는 의료비를 환급받을 수 있는 이 제도는 2004년 7월부터 시행되고 있습니다.
본인부담상한제의 개념
본인부담상한제란?
본인부담상한제는 환자가 지출한 의료비가 일정 기준을 초과할 경우, 그 초과 금액을 국민건강보험공단에서 환급해주는 제도입니다. 이에 따라 비급여 항목을 제외한 의료비 지출액이 120만원에서 500만원을 초과할 경우, 환자는 상한액까지만 부담하게 됩니다.
제외되는 항목
본인부담상한제의 적용을 받지 않는 항목에는 비급여, 선별급여, 전액 본인 부담 항목이 포함됩니다. 예를 들어, 임플란트나 상급병실 입원료, 추나요법 등의 비용은 환급 대상에서 제외됩니다.
소득별 본인부담상한액
2021년 기준으로 소득분위에 따른 개인별 본인부담상한액은 다음과 같습니다.
| 소득분위 | 본인부담상한액 |
|---|---|
| 1분위 | 81만원 |
| 2~3분위 | 101만원 |
| 4~5분위 | 152만원 |
| 6~7분위 | 282만원 |
| 8분위 | 352만원 |
| 9분위 | 433만원 |
| 10분위 | 584만원 |
예를 들어, 연간 의료비 지출액이 352만원을 초과하는 8분위에 속하는 경우, 환자는 352만원까지만 부담하고 나머지는 건강보험공단에서 지급받게 됩니다.
사전급여와 사후환급
사전급여
사전급여는 연간 동일한 병의원에서 본인부담 진료비가 상한액에 도달했을 때 적용됩니다. 이 경우 환자는 상한액까지만 납부하고, 초과액은 병의원에서 건강보험공단에 청구하여 지급받게 됩니다.
사후환급
사후환급은 환자가 여러 병의원에서 진료를 받은 후 발생하는 방식입니다. 환자가 부담한 연간 본인부담금 총액이 개인별 상한액을 넘은 경우, 다음 해 8월 말에 초과 금액을 건강보험공단이 환자에게 직접 지급합니다.
신청 방법
본인부담상한액 환급 신청은 건강보험공단에서 지급신청서를 받아 작성한 후, 여러 방법(방문, 전화, 인터넷, 팩스, 우편)을 통해 신청할 수 있습니다. 특별한 사정으로 인해 환급금 지급을 다른 사람의 계좌로 하고자 할 경우, 추가로 진단서 및 가족관계증명서 등의 서류가 필요합니다. 자세한 사항은 건강보험공단 고객센터(1577-1000)로 문의하면 됩니다.
자주 묻는 질문
본인부담상한제는 누구에게 적용되나요?
본인부담상한제는 건강보험 가입자에게 적용되며, 중증질환 치료로 인해 발생한 고액의 의료비에 대해 환급받을 수 있습니다.
사후환급 신청은 어떻게 하나요?
사후환급 신청은 건강보험공단에서 지급신청서를 받아 작성 후, 여러 방법으로 제출하면 됩니다. 지급신청서에 필요한 서류를 첨부하여 신청하세요.
본인부담상한액은 어떻게 확인하나요?
본인부담상한액은 건강보험료를 기준으로 소득분위에 따라 달라집니다. 개인의 건강보험료를 통해 본인의 소득분위를 확인할 수 있습니다.
지급금은 언제 받을 수 있나요?
사후환급금은 다음 해 8월 말경에 지급되며, 특정 경우에는 월 단위로 안내 후 지급됩니다.
본인부담상한제의 변경 사항은 어떻게 확인하나요?
본인부담상한제는 매년 변동될 수 있으므로, 관련 정보를 건강보험공단 홈페이지나 고객센터를 통해 확인하는 것이 좋습니다.